Александр Мохов. Точка зрения.

6 комментариев Россия существенно отстаёт в правовом регулировании вопросов репродуктивного здоровья граждан

Сфера вспомогательных репродуктивных технологий для России далеко не новая, однако, наши ближайшие соседи имеют либо отдельные законы, либо соответствующие подробные статьи в законах, регулирующих сферу охраны здоровья, чего нет у нас.

Российский законодатель почему-то обошёл вниманием ключевые вопросы. В том числе такой важнейшей составляющей данной технологии, как договор: существенные обязательные, факультативные условия договора, ответственность сторон, кто есть ребенок – некий товар или субъект отношений, законодательно точно не определены. Всё отдано на откуп непосредственно участникам сделки, но это неверно. Поэтому и суды по данным спорам сталкиваются с проблемами, вызванными неопределенностью и домысливанием составленных договоров.

Такое отставание, в том числе от ближайших соседей, необходимо в самое ближайшее время наверстать. Причем, создавать регуляторные механизмы не только для отдельных составляющих, таких как суррогатное материнство, но в целом для сферы репродуктивного здоровья. Это должен быть отдельный всеобъемлющий нормативный акт, в котором всем аспектам репродуктивного здоровья граждан были бы даны чёткие определения, расписаны права и обязанности каждого участника.

Пока же всё сведено к отдельным технологиям и обрывкам в законодательстве. Решаются периферийные вопросы, а общие глобальные и действительно насущные – нет. При разработке общего документа, приоритетное право и защита должны быть обеспечены ребёнку, как родившемуся, так еще и не родившемуся. Подобные правовые механизмы есть в законодательстве многих европейских стран, в Канаде, когда вне зависимости – родная это мать или суррогатная, её могут принудить соблюдать права ребенка, в том числе на здоровье.
 

13.03.2020
7 комментариев Необходимо в школах и вузах давать знания и навыки обращения с бытовой химией

Использование синтетической химии в производстве товаров широкого потребления и продуктах регулируются в первую очередь техрегламентами, ранее национальными, теперь уже наднациональными, законами об обращении лекарственных средств, о техрегулировании, о защите прав потребителей и так далее. Но закон определяет некие общие границы, а сейчас они размыты. В советское время было производство средств производства и товаров народного потребления. Эти две группы практически не пересекались. Сейчас грань между ними скорее условная.

С точки зрения норм законодательства о защите прав потребителей и других, есть товары, рассчитанные на промежуточного потребителя в лице профессионала: врача, инженера, техника и так далее, и группа продукции, рассчитанная на конечного потребителя. Лица, которое не имеет специальных знаний и навыков, которому нужно очень подробно и доходчиво все описать, и класс безопасности в этом случае должен быть выше. Сегодня происходит смешение, и некоторые товары начинают перекочевывать из одной группы в другую. Так и произошло с сухим льдом. Изначально он был предназначен для производственных целей, торговли и так далее. Но потом бизнес решил расширить сферу его применения. Так же происходит и с другой продукцией. С точки зрения бизнеса это понятно, но риски все равно существуют.

Поэтому должны быть внимательны к таким вещам и государство, и сам потребитель. Ведь все есть лекарство, все есть яд – разница в дозах. Значит, необходимо выходить на проблемы образования, подготовки людей, формирования не только знаний, но и навыков обращения с товарами бытовой химии, или как сейчас говорят, компетенций. Пока у нас нет таких возможностей ни в школах, ни в вузах, хотя там читаются ОБЖ и БЖД как основные дисциплины. Самому главному, получается, - собственной безопасности они не учат. 

06.03.2020
Необходим закон, который прописывал бы все меры по противодействию эпидемиям
3 комментария Необходим закон, который прописывал бы все меры по противодействию эпидемиям

Ежегодно, ежедневно и даже ежесекундно в мире умирают люди, в том числе, от заболеваний неинфекционных, уходят женщины в родах, от множества других болезней, причем в разы больше, чем от нового короновируса. В частности, в мире наблюдается «тихая эпидемия» сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических, сахарного диабета и других.

Однако, система здравоохранения должна предпринимать усилия для защиты от коронавируса, так как это новое заболевание,  мы должны знать, что оно находится под контролем. Надо понимать, что когда говорят, что человек умер от коронавируса, это не совсем верно. Вирус-возбудитель делает своё печальное дело, а причинами смерти являются другие патологические процессы и состояния, которые стали возможны или усугубились в связи с внедрением коронавируса.

Кроме того, эпидемия высветила определённую проблему, которой власти, и, в частности, законодатель должны были заниматься, но этого не делали. Серьезные вспышка инфекций и полноценные карантинные мероприятия с 70-х годов прошлого века на нашей территории не наблюдались  И власти расслабились. Вне зависимости от коронавируса, очевидно, что должна быть система мер, которая позволяет должностным лицам и «Роспотребнадзору»  принимать меры по локализации распространения любой эпидемии. При этом должны быть прописаны механизмы защиты прав гражданина, который попадает в орбиту эпидемии. В этом плане  в России не очень хорошая ситуация, потому, что вопросы недобровольной госпитализации, лечения  у нас более-менее четко закреплены в отношении психических больных и больных туберкулёзом. В отношении других ситуаций у нас есть нормы о карантине, которые позволяют совершать комплекс противоэпидемических мероприятии должностным лицам, но вопросы защиты прав пациента, определения их особенностей, механизмов обжалования нарушений, не прописаны вовсе. Забыл законодатель эту группу правоотношений четко обозначить.

Поэтому в отношении граждан сейчас можно ссылаться лишь на сознательность, на перечень опасных для здоровья инфекций, куда в конце января срочно внесли  коронавирус, Необходимо сейчас ставить вопрос о подготовке всеобъемлющего законодательного акта  о предупреждении и лечении инфекционных заболеваний, в том числе, в недобровольном порядке.

14.02.2020
3 комментария За государством скопился «долг» внимания к здоровью граждан, и его нужно отдавать

Интенсивность и острота обсуждения в обществе проблем медицины, большое количество рассматриваемых инициатив в области медицинского права в 2019 году связано с тем, что много лет этой сфере не уделялось должного внимания. Современная медицина не может существовать вне рамок правового поля. С сожалением приходится констатировать, что сегодня не защищены ни врач, ни пациент, и в целом общество, которое имеет запрос на качественную доступную медицинскую помощь, чувствует себя уязвимым, а проблемы нарастают, как снежный ком.

Поэтому законодатель вынужден реагировать на наиболее острые и чувствительные точки, что уже хорошо, хотя есть многочисленные вопросы к качеству принимаемых решений.  Этот тренд внимания к сфере медицины в ближайшие годы будет только возрастать. По Конституции, профильным и гражданским законам, жизнь и здоровье – это высшее благо, но должного внимания аспектам этого права не уделялось, за государством скопился «долг», который необходимо возвращать. За это время выявились такие болезненные проблемы, как качество медицины, её доступность в связи с проводимой непродуманной оптимизацией системы здравоохранения и так далее.

 

13.12.2019
7 комментариев Клиническая психология и психиатрия должны работать в связке

Западный опыт законодательного регулирования оказания психологической помощи  неоднороден. Есть англосаксонская правовая семья, где законов в принципе мало, но есть обычаи, практика, этическое регулирование, и на их основе работают профессиональные ассоциации. В континентальной семье больше законов, которые точечно регулируют соответствующие сферы деятельности.

В вопросе регулирования психологической помощи главный вопрос: что считать медицинской помощью, а что нет. Если говорить о психическом здоровье, о ментальных нарушениях, то, конечно, с одной стороны, это традиционно медицинские сферы в нашем понимании. Поэтому у нас есть психиатрическая помощь. Но в то же время, мы сегодня уходим от узкого понимания психологической помощи, которое сложилось в XX веке, и даже в начале XXI века. Есть понимание того, что многие вопросы можно решить только совместными усилиями. Условно говоря: медик – психиатр и клинический психолог и даже в ряде случаев социальный работник. Они должны работать в связке. Вот к этому наше законодательство не готово совсем. Принятие отдельного закона, который, безусловно, нужен, в целом проблемы этой сферы не решит, так как существует проблема пограничных зон и распределения ответственности, кто за что отвечает, и на практике происходит так, что проблемы эти остаются без решения.

Таким образом, от дробления на медицину и не медицину, на ведомственные зоны ответственности надо уходить. Если двигаться в этом направлении, то у нас есть перспективы, в противном случае, мы будем и дальше загонять эту сферу в бессистемную неурегулированную зону, где каждый занимается вроде своим делом, и вполне неплохо, но проблемный человек теряется из виду, и это приводит к таким последствиям, как трагедия в Нарьян-Маре.

09.11.2019
4 комментария «Мошенники от медицины»: почему нарушаются права пациентов?

Каждое отдельное медицинское учреждение, как и отрасль в целом, решают свои задачи, главная сейчас из которых – получение финансовых средств. Наиболее лёгкий способ – навязывание услуг, которые либо не нужны, либо без них можно обойтись. В этом случае медицинская организация получает большие деньги и причём, быстро. Это происходит в отсутствии чёткой дифференциации, а самое главное, из-за незнания пациентом своих прав, особенностей оказания отдельных услуг медицинской помощи, условий её финансирования. Незнания того, что никто не имеет права навязывать медицинские услуги.

Необходимо в первую очередь помнить о ФЗ-323 «Об основах здоровья граждан», где сказано, что пациент имеет определённые права. Но, к сожалению, они начинают нарушаться еще с порога ряда медицинских учреждений. Начинают людей направлять не к тому специалисту, навязывать услуги, которые не нужны, не информируют чётко ни о правах пациента, ни о возможностях, которые есть у медучреждения. Хотя законодатель обязывает медицинских работников в ряде случаев это делать. Но одно дело буква закона, а другое дело дух закона.

06.09.2019
11 комментариев Первичная медпомощь, госзакупки и кадры: чем на самом деле стоит заняться Минздраву

Научно обоснованных данных о том, что курение снижает производительность труда, скорее всего, нет. Как нет и прямых связей в этом плане с перерывами на отдых. Количество и продолжительность перерывов в работе зависят от интенсивности труда, от профиля работы, от вида деятельности предприятия и так далее. Как работник их использует, зависит от привычек человека. То же самое и с физической культурой. Есть упражнения полезные для определённых видов работ, для определенных категорий работников, есть обязательные для представителей отдельных профессий. В некоторых странах практика физических занятий на производствах внедрена, либо внедряется. Но это не носит всеобъемлющего характера, не превращается в кампанейщину, как вышло с Программой Минздрава «Укрепление здоровья работающих».

Вместо разработки подобных программ, у Минздрава немало острых точек, на которые стоит незамедлительно обратить внимание. Это вопрос низкого качества первичной медицинской помощи, который обсуждается уже на самом высоком уровне. Это вопрос лекарственного обеспечения – госзакупок лекарств, который был провален в этом году. Вопросы обеспеченности отрасли кадрами и их материального обеспечения тоже стоят очень остро. В частности, доходы топ-администраторов (главных врачей) в Москве за год составляют 25-55 миллионов рублей в год, а рядовые врачи, те же реаниматологи, анестезиологи, бывает, получают и 15-20 тысяч в месяц. Вот эти самые злободневные вопросы Минздраву необходимо решать в первую очередь.

Вопросы регламентации курения уже обсуждались – это не первый заход в эту тему. Принят закон, направленный на ограничение потребления табака, он использует в основном экономические стимулы, такие как повышение акцизного сбора, и это работает, есть показатели снижения потребления табака. Минздраву стоит обратить внимание на доступность медицинской помощи специалистов, которые занимаются проблемами помощи курящим и так далее. Вместо этого предложено переложить заботу о здоровье работающих граждан с себя условно на общество, но на самом деле на работодателя, который и так перегружен обязанностями и регламентами. Теперь ему вменяется в обязанность принимать на работу специалиста не по его профессиональным качествам, трудовым навыкам и компетенциям, а по личностным привычкам, которые к производительности не имеют никакого отношения. Человек может курить каждые пять минут, но выдать на гора большой объем работы, а может курить каждые 15 минут или совсем не курить и быть малопроизводительным.

30.08.2019
3 комментария Инициативы по смягчению правил торговли алкоголем противоречат президентской стратегии демографического развития

В вопросах регулирования сбыта алкогольной продукции «закручивать гайки» правовыми методами – не всегда лучший путь. По крайней мере – это лишь один из возможных механизмов, так как проблема носит комплексный характер.

Как юрист хотел бы обратить внимание на два документа, имеющих стратегическое значение в вопросе сохранения здоровья нации. Это Указ Президента от 6 июня 2019 года № 254 «О стратегии развития здравоохранения». В нём угрозами национальной безопасности названы достаточно высокий уровень распространения наркомании и алкоголизма. И еще один президентский Указ 2015 года  «О стратегии национальной безопасности». В его 72 пункте указано, что угрозами национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан также являются наркомания и алкоголизм.

А теперь давайте посмотрим исходя из данных документов стратегического планирования на предлагаемые инициативы либерализации торговли алкоголем. Они могут нас приблизить к решению поставленных  президентом задач? А это не только  борьба с указанными негативными явлениями, но и повышение продолжительности и качества жизни, решение демографической проблемы, которая очень остро стоит в России и так далее. На мой взгляд, не только приближают, но и отдаляют и очень серьёзно.

Подобные предложения со ссылкой на необходимость развития экономики можно назвать аспектом застарелого мышления, потому, что на экономику надо смотреть уже совсем по-другому. Мы сейчас находимся на этапе смен технологического уклада, на наших глазах те экономические модели, которые сложилась в 19-20 веке, очень быстро меняются. Глобальными трендами сегодня являются биоэкономика, цифровая экономика и даже пишут о паномике, когда во главу угла ставится не просто абстрактные прибыль бизнеса и создание рабочих мест, а человек, стабильное развивающееся общество.

Пивоваренная промышленность, которую предлагают простимулировать, она что, двигает прогресс, несёт какие-то новые технологии обществу? Эта сфера, если говорить в целом об алкогольной промышленности, однозначно негативна для общества, для конкретного человека. Но мы не можем пока отказаться от неё, это понятно. По отношению к ней надо действовать как с табаком, когда была создана на международном уровне однозначная стратегия борьбы с табакокурением, и Россия к ней тоже присоединилась. И бизнесу стало постепенно понятно, что эта сфера не перспективна. Алкоголь в целом по негативному влиянию на человека сильно не отличается от табака. 
С пивом ситуация еще менее приятная. Относительно него звучат аргументы, мол, это не крепкий алкоголь,  и возникает определённое лукавство. Пиву свойственны несколько особенностей. Первое: высокая пищевая ценность. Добавляем нашу привычную гиподинамию, и получаем ожирение, за которым следует целый букет заболеваний. Россия вырвалась в 2000 годы в мировые лидеры по ожирению. В пиве присутствуют фитоэстрогены, а это изменение гормонального фона, нарушение половой сферы, репродуктивного здоровья. О каком росте демографических показателей тогда может идти речь? Плюс, опять же, за этим следует комплекс других заболеваний, что является нагрузкой на социум, на экономику. Кроме того, в пиве присутствует газ, который является проводником этанола, а значит, вызывает быстрое опьянение и другие эффекты, которые характерны для газированных напитков.

И, кроме того, Россия – это не страна хорошего пива. Если говорить о дешёвом, доступном продукте, то это однозначно низкокачественная продукция. Которая, помимо уже указанных негативных последствий, причиняет в связи с этим существенный вред здоровью. Причем, в первую очередь молодым людям. То есть, тому поколению, за которое мы бьёмся в плане продолжительности жизни и повышения демографии.

26.07.2019
9 комментариев Пока схема возвращения вытрезвителей видится непрозрачной и коррупционной

В законопроекте, предлагаемом сенаторами о возвращении системы вытрезвителей, существуют риски, и в первую очередь коррупционные. Рынок создания и функционирования вытрезвителей формируется, значит, кто-то должен быть заинтересован в этом рынке и в искусственном его поддержании. Это либо МВД, постовая служба, либо медики, либо бизнес. С принятием закона появятся те, кто будут являться поставщиками этих услуг, понятно, что это коррупционные схемы, коррупционный рынок. Потому, что такая услуга никому не нужна. Медикам она нужна? Нет, они если и имеют тут заинтересованность, то несколько в других задачах и вопросах. Доставкой по законопроекту будет заниматься МВД, здесь никакой коррупционной составляющей не видно, так как они и так этим занимаются, и если бы это было им выгодно, вытрезвители существовали бы и сейчас.

Насколько высока эффективность вытрезвителей можно посмотреть по примеру СССР. В какой-то степени система работала, но не везде: пьянчуг отлавливали возле каких-то вокзалов, питейных заведений и так далее. Особенно в середине 80-х во время алкогольной компании. К чему это привело? К тому, что с этих мест люди переместились туда, где не было ППС, или были очень редко, терроризировали маленькие населенные пункты, улочки, дачные поселки. Реальной борьбы не получалось. Те, кто попадал-таки в вытрезвители, получал 10 рублей штраф, 25 рублей платил за услугу, да еще и на работу извещение приходило. Половину или треть зарплаты человек терял, но в тех условиях всеобщей занятости это было поправимо.

Сегодня это невозможно в ряде случаев реализовать. На какую работу отправлять извещение, если неизвестно, работает ли этот человек вообще? Деньги есть не у всех, выпишут штраф, человек сразу его не сможет оплатить, что потом: служба судебных приставов будут разыскивать и взыскивать с него деньги? К тому же с этого контингента ничего и взыскать нельзя.
Когда мы говорим о решении таких вопросов, первый из них: зачем это нужно, какова задача? И пока ответов, в общем-то, нет. Если мы говорим о проблеме борьбе с алкоголизмом, которая действительно существует, но нам предлагают неправильное целеполагание и негодные средства для её решения.

Если мы говорим о собственно алкоголизме, то в этом направлении другими проблемами надо заниматься и механизм вытрезвителей в этой цепочке находится на самых последних местах. А в предлагаемом варианте нарушены причинно-следственные связи. Допустим, мы говорим о том, что хотим помочь людям, которые попадают в эту непростую ситуацию: страна у нас холодная, люди, бывает,   замерзают, травмы получают и так далее. Вопрос: могут ли вытрезвители решить эти вопросы: ответ однозначный – нет, не могут. Потому, что это не медицинская организация, даже если там будет какой-то фельдшер, то реально помощи никакой не будет оказано. Так как если есть проблемы, нужна специализированная помощь. Скорая должна доставить людей в токсикологический или иные центры, где, исходя из основной симптоматики, выяснять, что случилось. Есть случаи, когда люди умирали и умирают в таких структурах просто потому, что пахло от человека алкоголем, просто не стали оказывать помощь.

Если у нас другая задача – мы хотим бороться с пьяницами, совершающими общественно опасные деяния, повышать общественную безопасность, то тогда вопрос: а что мешает МВД сегодня этим заниматься? Есть межведоственное взаимодействие, можно вызвать медиков, которые приедут в отделение, приведут в чувство задержанного – проблем нет. Не любой буйный – пьяный, не любой пьяный является буйным.
Проблема алкоголизма существует, и непонятно, какую задачу можно решить, возвращая вытрезвители, кроме того, что мы создаём непонятную сферу, которая совершенно непрозрачна и является, мягко говоря, криминальной и коррупционной.

Проблема алкоголизма – не только медицинская проблема, это проблема социальная. Надо начинать из основ: почему люди пьют, кто пьёт и так далее, вскрывать причины и воздействовать на эти причины. Наркологию у нас выделили в отдельную структуру, но дальнейшего развития она не получила, находится в плачевном состоянии. Чем они занимаются, в чем состоит их рынок услуг: снятие острого абстинентного синдрома, помощь в выведении из запоев и все. А вопросы профилактики где-то вообще потерялись. Вместо того чтобы оказывать людям социальную, психологическую помощь, мы загоняем проблему и боремся с  хвостами.

 

15.03.2019
4 комментария Законодатель нацелен на здоровье индивида, но не на общественное здоровье

Затронутая Роспотребнадзором проблема неправильного питания и контроля веса путём измерения талии носит более глобальный характер. Представим, что мы «владельцы организма», главный вопрос в этом: какова наша цель, задачи, что мы хотим получить от него? Сегодня много говорят об активном долголетии, качестве жизни и так далее. Кто, зачем, почему этим должен заниматься? Сейчас эти глобальные для общественного здоровья вопросы начинают обозначать.

Посмотрим на них с точки зрения права. Жизнь и здоровье – это некие абсолютные личные блага, носят неимущественный характер, не имеет оценки и т.д. По сути – это сфера частных интересов лица и вмешательство государства в эту сферу с точки зрения нашего законодательства весьма ограничено. Но ровно до тех пор, пока интересы личности не входят в конфликт с общественными интересами, с интересами других лиц.

В России отдельные нормы законодательства, не про талию, конечно, регулируют эту сферу. В общем виде у нас закреплены обязанности пациента, связанные с прохождением профилактических медицинских осмотров, например, предрейсовых у водителей, и иных для отдельных категорий работников. Есть законодательные нормы, связанные с проведением опасных видов работ. Но в целом, наш законодатель ориентирован на здоровье индивида, личности, но не на общественное здоровье.

С этими проблемами мы на самом деле сталкиваемся очень серьезно, потому, что, с одной стороны, есть интересы личности, с другой – они порой они входят в противоречие с интересами общества. То же ожирение: в Советском Союзе эта проблема остро не стояла, а теперь Россия выходит в печальные лидеры по числу граждан с лишним весом. Каковы следствия: снижение работоспособности, целый ряд заболеваний, нагрузка на здравоохранение, на социальную сферу, на экономику.

Это проблема, и ею необходимо заниматься, но не так точечно, как предложено Роспотребнадзором. Здоровье – это не только размер талии, это множество показателей и факторов. «Владельцами организмов» нужно заниматься, запускать определенные программы. У нас, как и во всём мире провозглашен переход на медицину 4П – персонифицированную, персонализированную, партисипативную и т.д. В такой медицине самое главное – ответственный пациент. Человек, который ответственен за свое здоровье, понимает, что ему нужно. Таким образом мы уходим от куративной медицины, которая лечит следствие к профилактической. Пока этот переход находится в процессе обсуждения, так как нужно менять модель здравоохранения, подходы, которые сложились в социальных институтах. Этот вопрос звучит остро, он начинает дискутироваться и в этом большой плюс.

С точки зрения законодательства, когда-то с развитием медицины 4П, новых технологий, когда человек будет знать реально состояние своего здоровья, индивидуальную траекторию жизни, паспорт здоровья, на чём делать акцент: профилактике или своевременном лечении, как корректировать образ жизни, тогда мы получим результат и через систему правовых стимулов и ограничений мы сможем в некоей мере этими процессами управлять. Здесь должны включаться и социальные и пропагандистские меры и на определенном этапе, правовые. 

22.02.2019
  • Александр Мохов Александр Мохов

    Профессор университета им. Кутафина (МГЮА), эксперт по вопросам медицинского права

    Эксперт